Farmakoterapie při poruchách osobnosti není léčbou samotné poruchy. To je první věc, kterou musíte pochopit. Neexistuje lék, který by „vylečil“ hraniční poruchu osobnosti, paranoidní nebo narcisistickou poruchu. Místo toho léky slouží k uklidnění konkrétních příznaků - těch, které překážejí v životě nebo v psychoterapii. V praxi se ale často stává, že pacienti dostávají tři, čtyři nebo více léků najednou, i když důkazy o jejich účinnosti jsou slabé.
Proč se vůbec předepisují léky?
Pacienti s poruchami osobnosti často přicházejí do ordinace v krizi. Nespavost, náhlé vzteky, sebevražedné myšlenky, impulzivní chování - to vše může být tak intenzivní, že psychoterapie je nemožná. V takovém okamžiku léky nejsou řešením, ale mostem. Umožňují pacientovi zklidnit se natolik, aby mohl začít pracovat na hlubších problémech s terapeutem.
Podle dat z Velké Británie a USA je farmakoterapie používána u 78 až 92 % pacientů s hraniční poruchou osobnosti. V Česku je situace podobná. I když doporučené postupy říkají, že léky mají být jen doplňkem, v praxi se často stávají hlavní léčbou. To je problém. Ne proto, že by léky byly špatné, ale protože jsou často používány špatně - ne cíleně, ale jako „všechno možné“ na jednu výpověď.
Které příznaky se léčí léky?
Farmakoterapie se neorientuje na „poruchu osobnosti“ jako celek. Zaměřuje se na tři hlavní skupiny příznaků: emoční nestabilita, impulsivita a narušené vnímání.
- Emoční dysregulace - náhlé vlny vzteku, pláče, úzkosti, které přicházejí bez důvodu a trvají hodiny nebo dny. Zde se používají thymostabilizátory jako lamotrigin, topiramát nebo valproát. Lamotrigin má nejlepší důkazy pro snížení vzteku a náladové kolísání. Topiramát také pomáhá, ale může způsobit zmatenost, problémy s pamětí a zpomalení myšlení. Valproát je účinný, ale má vysoké riziko poškození plodu - proto se neříká ženám v reprodukčním věku.
- Impulsivita a agresivita - náhlé výbuchy, škodlivé chování, sebevražedné pokusy. Zde jsou nejčastěji používány léky z druhé generace antipsychotik: aripiprazol, olanzapin, risperidon, quetiapin. Aripiprazol má nejvíce důkazů, že snižuje agresivitu a impulsivitu. Quetiapin se používá, pokud je kromě impulsivity také silná úzkost. Olanzapin a risperidon mají slabší efekt a značné vedlejší účinky - přibírání na váze, zvýšený cukr v krvi, zpomalení metabolismu.
- Úzkost a depresivní příznaky - často se objevují spolu s poruchou osobnosti. Zde se používají SSRI (paroxetin, sertralin, escitalopram) nebo SNRI (venlafaxin, duloxetin). Tyto léky nejsou „přímo“ účinné proti poruše osobnosti, ale pomáhají s náladou, úzkostí a dráždivostí. Jsou bezpečnější než starší tricyklická antidepresiva. Účinek se projeví až po 2-4 týdnech pravidelného užívání - proto je důležité pacienta neustále podporovat, aby nezanechal léčbu příliš brzy.
Co se nedá léčit léky?
Ne všechny poruchy osobnosti se léky léčí stejně. Některé komorbidity (doplňkové diagnózy) zvyšují šanci na úspěch farmakoterapie, jiné ji znehodnocují.
Léky pomáhají lépe, pokud pacient má:
- bipolární poruchu,
- PTSD z dětství,
- ADHD,
- mentální anorexii,
- závislost na alkoholu nebo drogách.
Ale pokud má pacient:
- klasickou depresivní poruchu,
- jinou poruchu osobnosti (např. občasná porucha osobnosti spolu s hraniční),
- panickou poruchu,
- impulzivní užívání látek zahájené v dospělosti,
- PTSD vzniklé v dospělosti,
- pak léky pravděpodobně nepomohou. V těchto případech je lepší zaměřit se na psychoterapii. Často se stává, že když se podaří léčit primární poruchu osobnosti, komorbidita sama zmizí.
Proč je polypragmázie problém?
Přes 50 % pacientů s hraniční poruchou osobnosti užívá tři nebo více psychotropních léků najednou. To není výjimka - je to norma v praxi. Ale je to nebezpečná norma.
Když pacient užívá aripiprazol, lamotrigin, escitalopram a quetiapin, nevíte, který lék dělá co. Který způsobuje přibírání na váze? Který způsobuje zmatenost? Který zvyšuje riziko srdečních problémů? Který je zbytečný?
Nežádoucí účinky se násobí. Pacienti se cítí jako „přímočaré“ - příliš vysoké dávky, příliš mnoho léků, příliš dlouho. Někteří užívají léky 6 let a více, i když nejsou jasně indikovány. To je nebezpečné. A přitom se neřeší, proč se vůbec léčí. Je to jako řešit výpadek světla v domě tím, že zapnete všechny vypínače najednou - nevíte, který z nich opravdu pomohl.
Psychoterapie je základ - farmakoterapie je pomoc
Prof. Ján Praško z Univerzity Palackého v Olomouc říká: „Psychoterapie je základní léčbou. Farmakoterapie je adjuvantní - tedy doplňková.“
Ale v praxi je to přesně opak. Lékaři předepisují léky, protože jsou rychlé, snadné a pacient je chce. Psychoterapie vyžaduje čas, trpělivost, peníze a dostupnost. V Česku je psychoterapie pro poruchy osobnosti téměř nedostupná. Čekací doba je měsíce, někdy roky. Léky jsou k dispozici hned.
Co ale ukazují studie? Pacienti, kteří dostávají psychoterapii (zejména dialektickou behaviorální terapii - DBT), mají mnohem lepší výsledky než ti, kteří užívají jen léky. DBT pomáhá pacientům naučit se řídit emoce, snižovat impulzivitu a zlepšovat vztahy. A to se žádný lék nedokáže naučit.
Když léky pomáhají - a když ne
Pro některé pacienty je lék jediná věc, která jim umožňuje žít. Když se vztek zklidní, když přestane být každý den krisí, když se může vrátit do práce, do vztahu, do rodiny - lék je životní. Nejde o „příjemný pocit“. Jde o to, aby se člověk mohl vůbec snažit zlepšit.
Ale pro jiné je lék jen další formou úniku. Předepisuje se, protože neexistuje jiná možnost. A člověk se zvykne na léky, aby nečelil svým problémům. To je nebezpečné. Léky neřeší traumata. Neřeší nízkou sebeúctu. Neřeší strach z opuštění. To dělá psychoterapie.
Co můžete udělat?
Je-li vás léčeno léky, zeptejte se:
- Co přesně má tento lék změnit? (Není to „pro poruchu osobnosti“ - je to pro vztek, úzkost, nespavost?)
- Je tato léčba podložená důkazy? Nebo je to „zvyk“?
- Je možné zkusit jen jeden lék najednou, abychom viděli, co dělá?
- Co se stane, když tento lék zastavím? Jaké jsou rizika?
- Máte plán, jak se postupně dostat od léků k psychoterapii?
Nebo pokud jste rodina, přítel nebo terapeut: nechte pacienta vědět, že léky nejsou řešením. Jsou jen nástrojem. A jakýkoli nástroj je dobrý, jen když je použit správně.
Budoucnost: personalizovaná léčba
Budoucnost farmakoterapie při poruchách osobnosti nebude v „více léků“, ale v „méně, ale lépe“. Vědci pracují na tom, jak předpovědět, který pacient bude reagovat na který lék. Na genetické testy, na neurobiologické markery, na typy příznaků. Tím se bude léčba stávat přesnější, bezpečnější a efektivnější.
Ale nejdůležitější změna bude v mysli lékařů. Farmakoterapie není řešení poruchy osobnosti. Je to pomůcka, aby se člověk mohl vrátit k sobě. A ten návrat se děje v terapeutické místnosti, ne v lékárně.
