Když člověk trpí nejen depresí, ale zároveň i úzkostí, nebo ADHD a poruchou příjmu potravy, není to výjimka. Je to norma. V České republice se dnes v každé druhé terapeutické případě setkáváte s komorbiditou - tedy současným výskytem dvou nebo více duševních poruch. A přesto mnoho terapeutů stále pracuje tak, jako by každá porucha existovala sama o sobě. To je jako léčit zlomenou nohu, když máte také infekci v krvi - jedna věc nevyřeší druhou, a často to jen zhorší situaci.
Co vlastně komorbidity znamená v praxi?
Komorbidity není jen slovo z knížky. Je to realita, kterou zažívá 45 až 65 % lidí, kteří hledají psychoterapii. Například 35letá Eva z Olomouce, kterou popisuje Psychoinfo.sk, trpěla sociální úzkostí už od 16 let. Až v 28 letech se k ní připojila depresivní porucha. Terapeut jí léčil jen depresi - a výsledek? Žádný. Příznaky úzkosti zůstávaly, a s nimi i úzkostné myšlenky, které zhoršovaly depresi. Až když se začala léčit obě poruchy současně, začaly se příznaky zlepšovat. A to nebyl náhodný případ.Podle studie z České a slovenské psychiatrie (2013) pacienti s komorbidní depresí a hraniční poruchou osobnosti dosahují remise o 3,2 měsíce později než ti, kteří mají jen depresi. To znamená, že když ignorujete jednu poruchu, druhá se jen zhoršuje. A to nejen u dospělých. U dětí s ADHD a úzkostnou poruchou je úspěšnost léčby 75 %, když se použije kombinace psychoterapie, léků a podpory ve škole. Když se léčí jen ADHD, úspěšnost klesá na 31 %.
Proč standardní přístupy selhávají?
Mnoho terapeutů je vycvičeno pracovat podle protokolů. KBT pro depresi. Expozice pro fobii. Schema terapie pro poruchy osobnosti. Ale když máte všechny tři najednou, tyto protokoly se navzájem překrývají, konfliktně působí a často se dokonce ruší. Některé terapie se zaměřují na odstranění negativních myšlenek, jiné na přijetí emocí. Když se to nespojí, klient se cítí ztracený. Jeden z uživatelů na fóru ADHD.cz píše: „Můj terapeut ignoroval mé potíže s koncentrací a zaměřil se pouze na úzkost. Po osmi měsících jsem to nechal. Až později mi lékař řekl, že mám ADHD.“Toto není vzácnost. Podle průzkumu České psychologické společnosti z roku 2022 61 % klientů s komorbiditou prochází průměrně 2,3 různými terapeuty, než najde někoho, kdo rozumí celé situaci. A to proto, že pouze 38 % klinických psychologů obdrželo specializované školení v oblasti komorbidity během svého vzdělání.
Jaká terapie funguje?
Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) je nejčastěji používanou metodou - a má dobré výsledky. Při léčbě komorbidní depresivní poruchy a sociální fobie dosahuje úspěšnosti 68 %, pokud se obě poruchy řeší současně. Když se léčí jen depresivní porucha, úspěšnost klesá na 42 %. To je rozdíl mezi tím, že se vám zlepší život, a tím, že se jen trochu zmírní příznaky.Ale KBT není jediná. Integrativní přístupy, které kombinují prvky KBT, schema terapie, akceptační a závazkové terapie (ACT) a dokonce i některé prvky psychodynamiky, ukazují nejlepší výsledky. Podle dat České společnosti pro psychoterapii (ČSPT) se jejich podíl na trhu zvýšil z 28 % v roce 2018 na 47 % v roce 2022. To není náhoda. Lidé si uvědomují, že život není rozdělený na čisté kategorie. A terapie také nemůže být.
Co terapeut musí umět?
Není dostatečné jen znát teorii. Terapeut musí být schopen:- Provádět komplexní diagnostiku - průměrně 8 až 10 sezení, o 3-4 více než u jednoduché poruchy.
- Identifikovat, která porucha je primární a která sekundární - ale ne podle diagnostického seznamu, ale podle toho, která nejvíce omezuje kvalitu života klienta v danou chvíli.
- Integrovat různé terapeutické přístupy - například KBT pro úzkost a schema terapii pro nízkou sebeúctu, která vznikla jako důsledek dlouhodobé depresivní poruchy.
- Spolupracovat s lékaři, školami, rodinou - pokud klient má ADHD, je klíčové, aby škola věděla, co se děje. Pokud má depresi spolu s cukrovkou, musí terapeut vědět, jak léky ovlivňují náladu.
Prof. Tomáš Novotný z 1. LF UK říká: „Při komorbiditě somatického onemocnění a depresivní poruchy je nezbytné, aby terapeut měl přehled o medicínském stavu klienta. Jinak hrozí, že bude interpretovat bolestivé příznaky pouze jako psychosomatické a zpozdí diagnostiku vážné choroby.“
Co klient může dělat?
Nemusíte být pasivním pacientem. Pokud cítíte, že terapeut ignoruje některý váš problém, nebo se vám zdá, že se léčí jen „nejviditelnější“ porucha, mluvte o tom. Ptěte se: „Jak se toto souvisí s tím, co mi dělá potíže s koncentrací?“ nebo „Myslíte, že moje úzkost může být důsledkem této depresivní poruchy, nebo naopak?“Pokud máte více poruch, nečekáte, že všechno zmizí za tři měsíce. Léčba trvá průměrně o 32 % déle než při jednoduché poruše - tedy 18 měsíců místo 13,7. A to je v pořádku. Většina lidí, kteří opouštějí terapii, to dělá během prvních šesti měsíců z frustrace. Ale pokud víte, že to bude trvat déle, a terapeut vás podporuje, že to má smysl, šance na úspěch se zvýší.
Co se děje v Česku?
Zdravotní systém začíná reagovat. Od ledna 2023 existuje nový kód 901.02 pro „komplexní diagnostiku a léčbu komorbidních duševních poruch“, což znamená, že zdravotní pojišťovny mají povinnost toto financovat. Do konce roku 2024 má vzniknout 15 specializovaných center v regionálních nemocnicích. Výzkumný projekt „Komplex“ na 1. LF UK testuje nový protokol, který v pilotní studii dosáhl 78 % úspěšnosti - oproti 54 % u standardní léčby.Ale základ je na vás. Pokud hledáte terapeuta, neptáte se jen, zda dělá KBT. Ptáte se: „Jak pracujete s klienty, kteří mají více poruch?“ „Máte zkušenosti s komorbiditou?“ „Jak se přizpůsobujete, když klient má například úzkost, depresi a poruchu příjmu potravy?“
Psychoterapie není o tom, jak dobře znáte protokol. Je to o tom, jak dobře rozumíte člověku. A když máte více problémů najednou, potřebujete terapeuta, který to ví.
