Diagnostický úvod v psychoterapii: Anamnéza a formulace problému krok za krokem

Když se diagnostický úvod v psychoterapii považuje za první a zásadní fázi pracovního vztahu mezi terapeutem a klientem, vzniká prostor pro sběr klíčových informací, nastavení cílů a vytvoření terapeutického kontraktu. Tento úvodní proces není jen administrativní úkon - je to základní kamínek, na kterém se staví celý terapeutický plán.

Co je diagnostický úvod a proč je tak důležitý?

Diagnostický úvod slouží ke třem hlavním účelům: přijmout klienta, získat podrobnou anamnézu a společně s ním formulovat konkrétní problém. Výsledkem je diagnostický úvod, který umožňuje terapeutovi i klientovi pochopit, kde se nacházejí, a kam chtějí směřovat. Podle Vymětala (2005) je přijetí klienta kritické - odmítnutí může narušit důvěru a snížit motivaci ke změně.

Přijetí a první interview

První sezení začíná takzvaným přijetím. Terapeut otevřeně pozdraví klienta, vysvětlí rámec terapie a stanoví základní pravidla (čas, soukromí, záznamy). Pak následuje první interview, kde se kladou otevřené otázky typu „Co vás sem přivedlo?“ a „Jak byste popsal svůj aktuální stav?“. Tento krok pomáhá vytvořit bezpečné prostředí, ve kterém klient může sdílet i citlivé informace.

Anamnéza - jak získat kompletní obraz

Ve anamnéze se shromažďují podrobnosti o současných potížích, vývojové historii, vztazích a zdravotním stavu se terapeut zaměřuje na pět klíčových oblastí:

1. Současné potíže (30 % času) - popis symptomů, jejich intenzita a četnost.
2. Vývojová historie (25 % času) - důležité události v dětství, adolescence a dospělosti.
3. Vztahové kontexty (20 % času) - rodinné a partnerské vztahy, pracovní prostředí.
4. Zdravotní stav (15 % času) - fyzické choroby, medikace, neurologické faktory.
5. Životní podmínky (10 % času) - bydlení, sociální podpora, finanční situace.

Terapeut během rozhovoru používá techniky naslouchání, rekapitulace a neverbální pozorování, aby zachytil i ten nejjemnější signál. Podle EFPP (2010) by mělo první sezení trvat 50-60 minut a terapeut stráví přibližně 70 % času nasloucháním.

Formulace problému - společný výstup

Formulace problému není jednosměrný výrok terapeuta, ale výsledek dialogu. Na konci 2‑4 sezení se sestaví formulace problému jako stručné, konkrétní a měřitelné vyjádření, na kterém se bude pracovat během terapie. Důležitá je metoda SMART:

• Specifické - přesně vymezit, co chceme změnit.
• Měřitelné - definovat, jak budeme sledovat pokrok.
• A dosažitelné - zvolit reálné cíle.
• Relevantní - cíle musí mít smysl pro klienta.
• Temporalizované - stanovit časový rámec.

Například místo „potřebuji být šťastnější“ se formulace změní na „do třiceti dnů se budu vědomě věnovat 15 minut denně aktivitám, které mi přinášejí radost, a budu si vést záznamy o pocitech.“ Taková formulace je konkrétní a umožňuje měřit změnu.

Psychiatrický vs. psychodynamický přístup

Existují dva hlavní teoretické směry, které ovlivňují, jak terapeut provádí diagnostický úvod. Každý má své výhody i omezení.

Moderní praxe často kombinuje oba přístupy - hybridní model, který využívá strukturované diagnostické kritéria a zároveň zohledňuje vztahový kontext. Podle průzkumu EFPP (2021) takovou kombinaci používá 68 % terapeutů v ČR.

Praktické tipy a časté úskalí

Každý terapeut může narazit na podobné výzvy během diagnostického úvodu. Níže je stručný checklist, který pomůže udržet proces plynulý:

• Ujistěte se, že klient rozumí účelu sezení a souhlasí s nahráváním nebo poznámkami.
• Nezapomeňte na neverbální signály - tón hlasu, gestikulaci, dych.
• Vyhněte se otázkám, které nutí klienta volit jen „ano/ne“. Upřednostněte otevřené otázky.
• Sledujte čas - přibližně 50 % času věnujte naslouchání, 30 % otázkám a 20 % rekapitulaci.
• Po každém sezení pište krátkou strukturovanou poznámku: klíčové body, emoce, emergentní témata.

Podle studie České psychoterapeutické společnosti (2020) průměrná doba potřebná k dosažení společné formulace problému činí 3,2 sezení. Pokud se vám nedaří dosáhnout shody, zkuste se zeptat klienta, co mu připadá nejdůležitější a proč.

Dokumentace a legislativní požadavky

V ČR upravuje diagnostický úvod zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a vyhlášku č. 96/2004 Sb. o odborné způsobilosti. Každý záznam musí obsahovat:

1. Anamnézu (textová i strukturovaná forma).
2. Psychodiagnostické závěry - např. výsledek testů, DSM‑5/ICD‑11 klasifikace.
3. Formulaci problému a SMART cíle.
4. Podpisy terapeuta i klienta (tzn. terapeutický kontrakt).

Dokumentace by měla být uložena v souladu s GDPR - šifrovaně, s omezeným přístupem a s povolením ke sdílení jen v nezbytných případech (např. multidisciplinární posudek).

Budoucí trendy a technologické podpory

Digitalizace mění i první krok terapie. Aplikace jako TheraNotes umožňují klientům předem vyplnit elektronický dotazník, což zkracuje první sezení o 15 % času. V roce 2023 využívalo tuto technologii 42 % terapeutů v Praze, ale jen 18 % na venkově.

Dalším směrem je kulturovědomá diagnostika - terapeuté se učí rozpoznávat, jak kulturní faktory (náboženství, jazyk, migrační zkušenosti) ovlivňují prožívání symptomů. Etický kodex České psychoterapeutické společnosti (2022) zdůrazňuje nutnost zahrnout tyto dimenze už v diagnostickém úvodu.

Do roku 2025 by měl 75 % diagnostických úvodů zahrnovat multidisciplinární posudek - spolupráci s psychiatrem, sociálním pracovníkem a/nebo fyzioterapeutem. To pomáhá vytvořit komplexní rehabilitační plán a zvyšuje šanci na úspěšnou léčbu.

Závěrečné myšlenky

Diagnostický úvod není jen administrativní formalita. Je to klíčová příležitost, kdy terapeut a klient společně vytvoří mapu problému, stanoví realistické cíle a položení základní důvěry. Dodržení strukturovaných kroků, respektování legislativy a otevřenost k novým technologiím zvyšuje efektivitu a spokojenost obou stran.