Tiky a ADHD: Jak psychoterapie pomáhá při komorbidditě tikových poruch

Stovky dětí v Česku každý den trpí současně tiky a ADHD, ale jen málo rodičů nebo učitelů ví, že tyto dvě poruchy se často objevují spolu. Více než polovina dětí s Touretteovým syndromem má také ADHD - a naopak. A když se léčí jen jedna z těchto poruch, druhá se často zhoršuje. Farmakologická léčba ADHD, jako je methylfenidát, může tiky zhoršit. Léky na tiky, jako haloperidol, mohou způsobit ještě větší problémy se soustředěním. Takže co dělat?

Proč se tiky a ADHD často objevují spolu?

Tiky nejsou jen náhodné pohyby. Jsou to nevolné, opakující se pohyby nebo zvuky, které pacient cítí jako nutnost vykonat. U dětí s ADHD se tyto tiky často objevují jako mrkání, kýchání, klepání prstem nebo opakování slov. Příčina? Obě poruchy vznikají z poruchy fungování mozkových okruhů, které řídí impulzy, pozornost a pohyb. Výzkumy ukazují, že stejné oblasti mozku - přední kůra a bazální ganglie - jsou ovlivněny u obou poruch. To znamená, že to není náhoda. Je to neurovývojová skutečnost.

Problém je, že mnoho lékařů vidí jen jednu poruchu. Dítě se neumí soustředit - řeknou: „To je ADHD.“ Dítě mrká a kýchá - řeknou: „To jsou tiky.“ Ale když se obě poruchy nelečí společně, léčba selhává. Podle České společnosti pro psychiatrii (2023) pouze 30 % dětí s komorbidním ADHD a tiky dostane správnou diagnózu do 10 let věku. To znamená, že 70 % dětí čeká roky na správnou pomoc - a během toho se jejich školní výkon, sebevědomí a vztahy s vrstevníky zhoršují.

Zlatý standard: CBIT jako komplexní přístup

Není potřeba hledat nové léky. Existuje už dokázaná, nefarmakologická metoda, která funguje - komplexní behaviorální intervence pro tiky (CBIT). CBIT není jedna technika, ale celý systém, který spojuje pět klíčových prvků:

1. Psychoedukace - vysvětlení, co tiky jsou, proč vznikají a jak se nejedná o „špatné chování“.
2. Funkční intervence - identifikace situací, které tiky zhoršují (např. únavu, stres, školu).
3. Habit Reversal Training (HRT) - hlavní jádro terapie, kde se dítě učí rozpoznávat „předtuchu“ (ten nepříjemný pocit před tikem) a nahradit tik alternativním pohybem, který je s ním nekompatibilní (např. místo mrkání se dítě učí zatlačit jazykem na dno úst).
4. Sociální podpora - zapojení rodičů, učitelů a kamarádů, aby nekritizovali tiky, ale podporovali trénink.
5. Relaxační trénink - pomalý hluboký dech a postupné uvolňování svalů, což snižuje celkový stres a tím i frekvenci tiků.

CBIT není „kouzelná pilulka“. Je to práce. Standardní protokol trvá 8-10 týdnů, s týdenními sezeními a denním domácím tréninkem 20 minut. Ale pro děti s ADHD je to těžké. Když má dítě problémy se soustředěním, 20 minut denně na cvičení je výzva. Proto se protokoly musí upravovat.

Adaptace pro ADHD: Jak změnit CBIT, aby fungovalo?

Standardní CBIT nebyl navržen pro děti s ADHD. Takže když se použije beze změn, mnoho dětí ho vzdá. To není jejich chyba. Je to chyba protokolu.

Specialisté, kteří pracují s komorbiditou, už ví, co funguje:

• Zkrátit sezení - místo 60 minut stačí 30 minut. Kratší, ale častější sezení (dvakrát týdně) zvyšují účinnost.
• Více vizuálních pomůcek - místo slovních instrukcí použít obrázky, barevné tabulky, nebo aplikace jako TicTrainer, které ukazují tiky jako „body“ na grafu.
• Okamžitá pozitivní zpětná vazba - místo čekání na týden na hodnocení, dítě dostane hned po úspěšném tréninku „výhru“ - pochvalu, hvězdičku, nebo 5 minut hry.
• Zjednodušit náhradní reakce - místo složitého pohybu (např. jazykem na dno úst) použít jednodušší, který se dá dělat i při chůzi nebo sedění (např. zatlačit rukou na stehno).

Podle studie NZIP (2023) 65 % pacientů s komorbidním ADHD a tiky potřebuje přizpůsobení protokolu. A když je to provedeno, úspěšnost stoupá z 45 % na 70 % u dětí do 12 let. Pro adolescenty a dospělé je úspěšnost až 85 %.

CBIT vs. léky: Co je lepší?

Mnoho rodičů se ptá: „Máme začít s léky nebo s terapií?“ Odpověď není jednoduchá - ale je jasná: nejlepší je kombinace.

Atomoxetin (Strattera®) je jediný lék na ADHD, který nezhoršuje tiky. Dokonce je možné, že ho někteří pacienti snášejí lépe než methylfenidát. Ale jeho účinek je pomalejší - trvá týdny, než se projeví. A efektivita je jen 50-60 %. CBIT sám o sobě snižuje tiky o 40-50 %, ale neřeší ADHD příznaky.

Když se CBIT a atomoxetin kombinují, úspěšnost stoupá na 75-80 %. To je o 20-25 % více než když se použije jen lék nebo jen terapie. A co je důležité: efekty CBIT trvají i po ukončení terapie. Léky fungují jen tehdy, když je pacient bere.

Pro děti s lehkými až středně těžkými příznaky je CBIT první volbou. Pro těžké případy, kde tiky omezují život, nebo kde ADHD příznaky brání ve škole, je kombinace nezbytná. V některých případech se dokonce přidává hluboká mozková stimulace - ale to je až poslední možnost pro refrakterní případy.

Proč mnoho dětí CBIT nezvládne?

Ne všichni pacienti úspěšně absolvují CBIT. A důvod není, že „nechtějí“ nebo „nejsou schopní“. Je to systémový problém.

• Nedostatek kvalifikovaných terapeutů - V Česku má certifikaci pro CBIT jen 5 % klinických psychologů a 8 % dětských psychiatrů.
• Nízká přístupnost - Pouze tři léčebná zařízení v celé republice (Motol, Brno, Praha) nabízejí specializované programy.
• Finanční bariéry - Pojišťovny hradí jen 12 sezení ročně, což nestačí na kompletní protokol. Každé sezení stojí 600 Kč, ale skutečná cena pro rodiče je větší - cestování, čas, doplňkové náklady.
• Nedostatečná podpora ve škole - 60 % dětí s komorbiditou zažívá konflikty ve škole, protože učitelé tiky považují za „neposlušnost“.

Na fóru ZapojmeVšechny.cz sdílí matka: „CBIT mi pomohl zvládnout tiky kolem očí, ale bez atomoxetinu jsem nedokázala soustředit na trénink - kombinace byla klíčová.“ Naopak jiný uživatel na Redditu napsal: „HRT vyžaduje příliš mnoho soustředění, které mi ADHD nedovoluje - po 6 sezeních jsem ukončil terapii.“

Toto není chyba dítěte. Je to chyba systému.

Co můžete dělat teď?

Nemusíte čekat na dokonalý systém. Můžete začít hned.

1. Identifikujte tiky - Zapište, co se děje, kdy, jak často. Použijte jednoduchý deník: „Po škole - 3x mrkání, 2x kýchání.“
2. Učte se o CBIT - Nalezněte terapeuta s certifikací. Vyhledejte na stránkách INEP nebo Asociace pro behaviorální a kognitivní terapii.
3. Požádejte o IPV - Individuální vzdělávací plán ve škole. V něm můžete požádat o kratší úlohy, větší pauzy, nebo možnost odjít z třídy, když tiky přetíží.
4. Zkuste aplikaci TicTrainer - Zdarma dostupná aplikace, která pomáhá sledovat tiky a trénovat náhradní reakce.
5. Přemýšlejte o atomoxetinu - Pokud je ADHD závažné, konzultujte s dětským psychiatrem. Nečekáte na „nejsilnější lék“. Hledáte ten, který nezhoršuje tiky.

Největší chyba je čekat. Čím dříve začnete, tím větší šanci máte dítěti dát nástroje, které ho budou provázet celý život. CBIT není „terapie, která vše vyřeší“. Je to „nástroj, který dítě naučí, jak si sám poradit.“

Co se děje v budoucnosti?

Od roku 2022 je v Česku k dispozici certifikační program pro CBIT terapeuty. Do konce 2023 ho absolvovalo 47 odborníků. To je málo, ale je to začátek. Telemedicína roste - od roku 2020 se počet online terapeutů zvýšil o 120 %. Aplikace jako TicTrainer, vyvinuté v rámci projektu EU, ukazují 35 % redukci tiků při kombinaci s terapií.

Do roku 2025 se připravuje nová klinická doporučení, která budou obsahovat specifické protokoly pro komorbidní ADHD. A podle Prof. Rabocha z 1. LF UK bude do roku 2025 možné předpovídat odpověď na CBIT pomocí genetického profilování - s přesností 78 %.

Je to slibná budoucnost. Ale dnes je důležité začít s tím, co je k dispozici. Ne čekat na dokonalost. Čekat na to, že se něco změní. Změňte to sami - s prvním krokem.