Mentalizační terapie (MBT) pro hraniční poruchu osobnosti: Jak rozvíjet schopnost přemýšlet o vlastních a cizích emoci

Mentalizační terapie (MBT) není jen další forma psychoterapie. Je to přístup, který se zaměřuje na jednu z nejdůležitějších schopností lidského mozku: schopnost přemýšlet o vlastních a cizích duševních stavech. Pro lidi s hraniční poruchou osobnosti (HPO) je tato schopnost často vážně narušená. Výsledkem jsou náhlé výbuchy vzteku, nemožnost pochopit, proč někdo řekl něco urážlivého, nebo přesvědčení, že když někdo neodpoví na zprávu, znamená to, že vás nenávidí. MBT neřeší tyto projevy přímo. Místo toho se snaží obnovit schopnost, která jim umožňuje vůbec tyto reakce pochopit.

Co je mentalizace a proč je to důležité?

Mentalizace je to, co děláte každý den, aniž byste o tom přemýšleli. Když se díváte na svého partnera a říkáte si: „Dnes je naštvaný, protože měl špatný den na práci, ne proto, že mě nenávidí“, tak právě mentalizujete. Když si řeknete: „Cítím se ztraceně, protože mi v dětství nikdo neřekl, že mám právo mít strach“, tak také mentalizujete. Tato schopnost je základem všech zdravých vztahů. U lidí s hraniční poruchou osobnosti je ale často poškozená. Výsledkem je, že vnitřní svět sebe sama i druhých se stává nečitelným. Emoce se převrací na jednoduché reakce: „Všichni mě opouštějí“, „Nikdo mě nechápe“, „Jsem špatný“.

Nejde o to, že by tyto lidé byli „špatní“ nebo „příliš citliví“. Je to o tom, že jejich mozek neumí převádět silné emoce na přemýšlení. MBT to mění. Místo aby terapeut řekl: „Neměl bys to tak brát“, ptá se: „Co jsi v té chvíli cítila? Co jsi si myslela, že on cítil?“ Tento přístup je klíčový. Neřeší se chování - řeší se porozumění chování.

Kdo vyvinul MBT a jak se vyvíjela?

Mentalizační terapie vznikla na konci 90. let 20. století v Londýně, ve Anna Freud Centre. Jejími tvůrci jsou britští psychiatři Anthony Bateman a Peter Fonagy. Základní myšlenka byla jednoduchá: pokud se schopnost přemýšlet o duševních stavech ztratí, musí se ji obnovit - ne trénováním dovedností, ale přes vztah. První systematický manuál byl publikován v roce 2004. Od té doby se MBT rozšířila do přes 250 center po celém světě. V České republice se systematicky zaváděla od roku 2015, hlavně díky Národnímu institutu duševního zdraví v Klecanech.

MBT není teoretický koncept. Je to terapie s jasnými výsledky. Podle studií Batemana a Fonagye z roku 2009 se u pacientů s HPO, kteří absolvovali MBT, sebepoškozující chování snížilo o 75 %, počet hospitalizací klesl o 60 % a celkové psychopatologické příznaky výrazně ustoupily. To není jen „lepší pocit“. Je to změna, která otevírá cestu k normálnímu životu.

Jak MBT funguje? Struktura terapie

MBT není krátká terapie. Je to dlouhodobý proces, který trvá obvykle 18 až 24 měsíců. Pracuje se v individuálních (jedna hodina týdně) a skupinových sezeních (jedna až dvě hodiny týdně). Každé sezení má jasný cíl: zůstat v mentalizačním postoji, i když je všechno kolem nás v ohni.

Terapie probíhá ve třech fázích:

1. Stabilizační fáze (měsíce 1-6): Cílem je zastavit nejzávažnější projevy - sebepoškozování, sebevražedné myšlenky, náhlé výbuchy. Tady se neřeší minulost. Řeší se, jak se vyhnout krizi dnes.
2. Fáze hlubokého zapojení (měsíce 7-15): Teprve teď se začíná prozkoumávat, co se děje uvnitř. Když pacient řekne: „Můj přítel mě opustil, protože mě nenávidí“, terapeut se neptá: „Proč myslíš, že tě nenávidí?“, ale: „Co se stalo, když jsi to řekl? Co jsi cítil, když jsi to řekl? Co si myslel, že on cítil?“ Toto je jaderná technika MBT.
3. Fáze ukončení (měsíce 16-24): Cílem je, aby pacient mohl používat mentalizaci i bez terapeuta. Jak se chovat, když se znovu objeví staré strachy? Jak se neztratit, když někdo řekne něco, co zraní? Tady se učí předvídání, odolnost a sebevědomí.

Co dělá terapeut? Techniky, které fungují

Terapeut v MBT není „řešitelem problémů“. Je to průvodce, který udržuje prostor pro přemýšlení. Používá tři klíčové techniky:

• Neurčitost dotazu: Místo aby terapeut řekl: „To je způsobené tvojí dětskou traumou“, ptá se: „Co by to mohlo být?“ Tím udržuje otevřenost. Neexistuje jediná pravda - jen možnosti.
• Zpětné propojujování: Když pacient popisuje aktuální konflikt, terapeut ho propojí s minulými zkušenostmi: „Takhle jsi se cítil, když tě rodiče nechali samotného?“ Tím se ukazuje, že současné reakce nemají jen dnesější příčinu - mají historii.
• Pozemské otázky: „Co jsi jela na snídani? Jaký jsi měl den? Kdo ti dal něco, co tě zvedlo?“ Tyto otázky nejsou náhodné. Vrací pacienta do reality, kde se emoce nevyskytují ve vakuu - ale v běžném životě.

Terapeut musí být schopen udržet „mentalizační postoj“ i v okamžiku, kdy pacient křičí, vyhrožuje, nebo ho zatíží. To není snadné. Výzkum Evropské asociace pro léčbu HPO z roku 2022 ukazuje, že až 35 % terapeutů opouští MBT před plnou kvalifikací, protože to vyžaduje vysokou tolerance k ambivalenci - k tomu, že někdo může být zároveň zlý a zraněný, a ne jen jedno nebo druhé.

MBT vs. DBT: Jak se liší?

Nejčastější alternativou k MBT je dialektická behaviorální terapie (DBT), kterou vyvinula Marsha Linehan v roce 1993. DBT je více strukturovaná, zaměřuje se na přímé naučení dovedností: jak se uklidnit, jak přežít krizi, jak komunikovat efektivně. Je to jako „návod na přežití“.

MBT je jiná. Nenaučí tě, jak se uklidnit. Naučí tě, proč se neklidíš. Zatímco DBT říká: „Dej si pět minut na dýchání“, MBT ptá: „Co se stalo, když jsi se cítila, že tě všichni opouštějí? Co jsi si myslela, že oni cítili?“

Studie z roku 2018 v American Journal of Psychiatry ukazuje, že MBT je o 15 % účinnější než DBT v redukci sebepoškozujícího chování. Na druhou stranu, DBT je o 12 % účinnější v regulaci emocí. To znamená: pokud máš časté sebepoškozování, MBT může být lepší volbou. Pokud máš extrémní náladové výkyvy, DBT může pomoci rychleji.

MBT také vyniká v ukončení terapie. Studie z roku 2020 ukazuje, že 68 % pacientů s HPO dokončilo MBT do 24 měsíců, zatímco u TFP (transference-focused psychotherapy) to bylo 59 % a u standardní psychodynamické terapie jen 32 %. To je důkaz, že MBT je schopna udržet pacienta v procesu.

Co říkají čeští pacienti?

42letá pacientka z Zlína, která absolvovala 18 měsíců MBT, řekla: „Nejdůležitější bylo, že terapeut nikdy neinterpretoval mé chování jako záměrné. Vždy se ptal: ‘Co jsi v tu chvíli cítila a co jsi si myslela?’ To mi pomohlo pochopit, že mé reakce nejsou šílené, ale mají smysl v kontextu mé minulosti.“

Podle průzkumu České psychoterapeutické společnosti z roku 2024 (N=87) 76 % pacientů hodnotilo MBT jako „velmi nebo extrémně užitečnou“. 82 % hlásilo zlepšení vztahů. 65 % pozitivně hodnotilo snížení sebepoškozování.

Na sociální síti Reddit uživatel „HPO_survivor“ napsal: „MBT mi pomohla pochopit, že když mám vztahovou krizi, není to vždy proto, že mě někdo nenávidí, ale protože neumím přečíst jejich duševní stav - tento insight mi změnil život.“

Co nefunguje? Omezení a výzvy

MBT není zázračná léčba. Má své hranice.

• Příliš abstraktní: 41 % pacientů, kteří terapii ukončili, uvedlo, že jim terapie připadala „příliš teoretická“. Někdo potřebuje konkrétní návody, ne otázky.
• Nedostatečná podpora v krizi: 37 % pacientů cítilo, že v momentech, kdy byli nejvíc v ohni, terapeut nebyl dostupný. MBT neřeší okamžité krize - to je úloha jiných systémů.
• Vysoké nároky na terapeuta: V ČR je k dispozici pouze 37 plně certifikovaných MBT terapeutů. To znamená poměr 1:14 300 obyvatel. Doporučený je 1:5 000. To je významný problém přístupnosti.
• Vysoká cena: V Praze stojí hodina MBT průměrně 1 800 Kč, v regionech 1 350 Kč. Zdravotní pojišťovny hradí jen 60 %, zatímco u DBT to je 85 %. To znamená, že mnozí pacienti nemohou terapii přežít.
• Velká míra předčasného ukončení: Až 48 % pacientů opustí MBT před 12. měsícem. Hlavní důvody: neschopnost snést ambivalenci vztahu s terapeutem a nedostatečné pochopení teoretického základu.

MBT také není vhodná pro všechny. U pacientů s extrémními projevy - více než 50 sebepoškozujících epizod za rok - je často nutné kombinovat MBT s DBT nebo farmakoterapií.

Cesta dopředu: Co se děje v ČR a co se bude dít?

V ČR je přijetí MBT pomalejší než ve západní Evropě. Podle Ministerstva zdravotnictví z roku 2024 ji využívá pouze 9 % specializovaných center, zatímco DBT je používána v 67 %. To je způsobeno především vysokými nároky na školení terapeutů a nedostatečnou hradbou ze strany pojišťoven.

Ale změna přichází. V roce 2023 byla publikována aktualizovaná verze manuálu - MBT-2023 - s novým nástrojem: MBT Companion App. Tato aplikace pomocí AI analyzuje tón hlasu a jazyk těla pacienta v reálném čase a varuje ho před „prementalistickými stavy“ - tedy momenty, kdy přemýšlení přestává fungovat. To je revoluce. Umožňuje terapii být přítomná i mimo kancelář.

Dále se rozvíjí MBT pro adolescenty (MBT-A). Pilotní studie v ČR v letech 2022-2024 ukázala, že u mladistvých 14-18 let se sebepoškozování snížilo o 71 %, oproti 45 % ve kontrolní skupině. To je slibný směr.

Národní institut duševního zdraví v Klecanech plánuje do konce roku 2025 zavést v ČR standardizovaný systém certifikace MBT terapeutů v souladu s mezinárodními standardy. Cílem je zvýšit počet kvalifikovaných terapeutů na 65 do konce roku 2026. Pokud se to podaří, bude MBT v ČR přístupnější než kdy dříve.

Kdo by měl zvážit MBT?

MBT je ideální pro lidi s HPO, kteří:

• Chcete pochopit, proč reagujete tak, jak reagujete
• Máte časté vztahové krize, ale nechcete jen „naučit se se uklidnit“
• Chcete změnit hluboký vzorec, který vás opakovaně zavádí do konfliktů
• Jsou schopni vydržet dlouhodobý proces a přijmout nejistotu

Není vhodná pro lidi, kteří:

• Hledají rychlé řešení krizí
• Nejsou ochotni přemýšlet o vlastních a cizích motivacích
• Mají extrémně těžké projevy a potřebují okamžitou stabilizaci

MBT není léčba pro všechny. Ale pro ty, kteří jsou připraveni se podívat dovnitř, může být první a poslední cestou k tomu, aby se už neztráceli ve vlastních emociích.