Představte si situaci: sedíte v terapeutické místnosti naproti klientovi, který vědí, že by měl přestat kouřit, ale zároveň cítí silnou potřebu toho dalšího doutníku. Nebo klientka, která chce zhubnout, ale strach z odepření jí brání v změně stravování. Tento vnitřní boj není selháním klienta ani vaší nedostatkem jako terapeuta. Je to ambivalence, definovaná jako současná přítomnost protichůdných pocitů nebo postojů k jedné věci. A právě práce s touto ambivalencí je klíčovým úkolem moderní psychoterapie.
Mnoho terapeutů se dostává do pasti, kdy se snaží klienta „přesvědčit“ nebo mu dát správné rady. To často vede k opačnému efektu - klient se uzavře a jeho odpor vzroste. Práce s motivací není o tom, jak někoho donutit ke změně. Je to o vytváření prostoru, kde si klient sám najde důvody pro změnu silnější než důvody pro zachování status quo. Tento přístup má hluboké kořeny v humanistické psychologii Carla Rogersa z padesátých let a byl systematizován do metody známé jako Motivační rozhovory (Motivational Interviewing), kterou vyvinuli William R. Miller a Stephen Rollnick v osmdesátých letech.
Proč se klienti mění? Teoretický základ motivace
Abychom efektivně pracovali s motivací, musíme nejprve pochopit, jak funguje lidská touha po změně. Není to jednoduchý spínač, který buď svítí, nebo ne. Motivace je dynamický proces. Zásadním rámcem pro pochopení tohoto procesu je Transteoretický model změny (TTM) od Jamese Prochasky a Carla Dicera, vzniklý v roce 1983. Tento model nám ukazuje, že změna není okamžitý akt, ale cesta skládající se ze stádií.
V praxi se nejčastěji setkáváme se třemi klíčovými fázemi:
- Návštěvník (Prekontemplace): Klient si ještě neuvedomuje problém nebo nemá v úmyslu dělat nic jiného. Často sem patří lidé, které na terapii poslal partner nebo lékař. V této fázi je jakékoli tlačení kontraproduktivní.
- Kontemplace: Toto je fáze největší ambivalence. Klient si problém uvědomuje, váží pro a proti, ale ještě se nerozhodl jednat. Přibližně 70 % lidí tráví ve fázi kontemplace většinu svého života ohledně změn chování. Zde je práce s motivací nejcitlivější.
- Příprava a rozhodnutí: Klient se rozhodl změnit se a začíná plánovat první kroky. Motivace zde již existuje, terapeutova role se mění na podporu akce.
Druhým pilířem teorie je Teorie sebeurčení (Self-Determination Theory) od Ryana a Deciho. Ta rozlišuje mezi typy motivace podle jejich kvality a udržitelnosti:
- Amotivace: Úplná absence důvodu jednat. Klient necítí kompetenci ani autonomii.
- Extrinsická motivace: Jednám proto, abych získal odměnu nebo vyhnul se trestu (například beru léky, protože mi tak řekl doktor). Tato motivace je nestabilní.
- Intrinsická motivace: Jednám proto, že mi to přináší uspokojení, smysl nebo souhlasí s mými hodnotami. Výzkum Zuroffa a kolegů z roku 2012 prokázal, že právě intrinsická motivace předpovídá odeznění příznaků deprese lépe než jakákoli jiná forma podpory.
Cílem terapeuta je pomoci klientovi posunout se z extrinsické motivace („musím to udělat“) k intrinsické („chci to udělat, protože to dává smysl mému životu").
Jak vypadá práce s ambivalencí v praxi?
Když jste v sezení s ambivalentním klientem, vaše instinkt může říkat: „Musím mu ukázat, že se mýlí.“ Ale realita psychoterapie je jiná. Pokud budete přímo argumentovat proti straně ambivalence, která nechce změnu, klient tuto stranu začne obhajovat. Stane se z vás soudce a on obhájcem vlastního stavu.
Místo toho používáme techniky Motivačních rozhovorů. Ty jsou založeny na čtyřech zásadních procesech, často označovaných zkratkou OARS:
- Otevřené otázky (Open questions): Místo otázek s odpovědí ano/ne položte otázky, které vybízí k reflexi. Například: „Co by se mohlo zlepšit, pokud byste začal cvičit?“ místo „Cvičit chcete?“
- Afirmace (Affirmations): Hledejte síly a úspěchy klienta. I malé kroky oceníte. To buduje sebedůvěru, která je nutná pro změnu.
- Reflexivní naslouchání (Reflective listening): Nejde jen o opakování slov. Jde o vrácení podstaty toho, co klient řekl, často s hloubkou. Pokud klient řekne: „Vím, že pití mi škodí, ale jinak nemůžu relaxovat," vaše reflexe může znít: „Takže alkohol je zatím váš jediný nástroj, jak utišit nervy.“ To pomáhá klientovi slyšet sám sebe.
- Shrnutí (Summaries): Pravidelně shrnujte, co jste slyšel, včetně argumentů pro i proti změně. To ukazuje, že rozumíte celé situaci, nejen té části, která vám vyhovuje.
Jednou z nejúčinnějších technik pro řešení ambivalence je tzv. rozvoj disonance. Nepokoušejte se klienta přesvědčit. Místo toho ho jemně vedte k tomu, aby sám viděl nesoulad mezi svým chováním a jeho hlubokými hodnotami. Zeptejte se: „Která verze vás je více pravdivá? Ten, kdo chce být zdravý pro své děti, nebo ten, kdo potřebuje víno na konec dne? Jak tyto dvě stránky sobě mohou ubližovat?“
Role terapeuta: Co se skrývá za vaší profesionalitou?
Často se zaměřujeme na to, co říká klient, ale zapomeneme na to, co se děje s námi. Výzkum Boharta a Wadeho z roku 2013 jasně ukázal, že osobnost a dovednosti terapeuta mají větší vliv na výsledek terapie než konkrétní použitá metoda. Práce s motivací vyžaduje specifickou vnitřní práci terapeuta.
Prvním krokem je sebereflexe. Musíte si uvědomit vlastní reakce. Cítíte frustraci, když klient znovu „selže“? Máte strach, že selžete vy? Tyto emoce jsou normální, ale pokud je nezpracujete, projeví se jako tlak na klienta. Druhým aspektem je schopnost přijmout svou nedokonalost. Terapeut, který se bere příliš vážně, těžko vytvoří bezpečný prostor pro klienta, který se bojí ocenění.
Třetím kritickým faktorem je zvládání therapeutic tension (terapeutického napětí). Když klient dlouhodobě zůstává v ambivalenci, terapeut může pocítit bezmoc nebo hněv. Podle průzkumu České psychoterapeutické společnosti z roku 2021 čelí přibližně 28 % začínajících terapeutů riziku vyhoření právě kvůli práci s chronicky ambivalentními klienty. Klíčem je připustit si: „Nemohu klienta změnit. Mohu pouze nabídnout prostředí, ve kterém může změna proběhnout.“
Kde všude lze motivační prvky využít?
I když původně vznikly pro léčbu závislostí, motivační prvky se dnes používají široce. Jejich univerzálnost spočívá v tom, že řeší lidskou povahu, ne jen konkrétní diagnózu.
| Oblast | Typický cíl změny | Specifika aplikace |
|---|---|---|
| Zdravotnictví | Odvykání kouření, dodržování medikace | Krátké intervence v ordinacích; důraz na spolupráci s lékařem |
| Psychoterapie | Překonání depresí, úzkostí, trauma | Integrace s KBT nebo ACT; práce s hlubokými hodnotami |
| Sociální práce | Návrat do zaměstnání, péče o děti | Práce s klienty nuceně pod dohledem; budování autonomie |
| Firemní coaching | Změna pracovních návyků, leadership | Rozvoj intrinsické motivace zaměstnanců; snižování stresu |
| Pedagogika | Zlepšení školního výkonu, chování | Podpora samostatnosti dětí a dospívajících |
V oblasti firemní psychoterapie je trend zřejmý. Podle dat z roku 2023 využívá psychoterapeutické služby pro zaměstnance 45 % velkých firem v ČR. Zde se motivační rozhovory ukazují jako efektivní nástroj pro řešení rezistence vůči organizačním změnám. Lidé často odmítají nové postupy ne proto, že by byli líní, ale protože nevidí osobní přínos. Pomocí motivačních technik lze tento přínos odhalit.
Výzvy a kritika: Je to vždycky nejlepší cesta?
Neexistuje jedna metoda, která by fungovala ve všech případech perfektně. Kritici motivačního přístupu, například prof. Jiří Raboch, upozorňují, že u klientů s akutními krizemi nebo psychózami může přílišné respektování ambivalence prodloužit utrpení. V těchto situacích může být direktivnější přístup záchranným kruhem.
Další výzvou je časová náročnost. Budování intrinsické motivace trvá déle než předpisování rad. Průzkum absolventů kurzů motivačních rozhovorů ukazuje, že terapeuti potřebují průměrně šest měsíců intenzivní praxe a supervize, aby se techniky staly přirozenou součástí jejich stylu. Bez pravidelné supervize hrozí, že se z motivačního rozhovoru stane pouhá manipulativní technika, což klienti rychle prokouknou a důvěra se ztratí.
Je také důležité rozlišovat mezi nízkou motivací a amotivací způsobenou biologickými faktory, jako je těžká deprese nebo neurologické poruchy. Zde samotná verbální motivace nestačí a musí být doplněna farmakologickou léčbou nebo jinými somatickými intervencemi.
Budoucnost práce s motivací
Technologie začínají hrát roli i v této velmi lidské oblasti. Aplikace jako Motivace+, vyvinuté českými psychology, pomáhají klientům udržet si impuls ke změně mezi sezeními. Pilotní studie ukázaly zvýšení adherence k terapii o 29 %. Digitální nástroje však nenahrazují terapeutický vztah, ale slouží jako most, který udržuje motivaci živou v každodenním životě.
Novým směrem je integrace s Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Zatímco motivační rozhovory pomáhají najít důvody pro změnu, ACT učí přijmout nepříjemné pocity, které změnu provázejí. Kombinace těchto přístupů umožňuje pracovat s klienty, kteří jsou připraveni jednat, ale paralyzují je strachy a pochybnosti.
Jak zdůraznila PhDr. Jana Dvořáková v roce 2023, klíčovým posunem posledních let je pochopení, že ambivalence není nepřítel. Je to signál, že klient stojí na hraně růstu. Naším úkolem není tuto hranu přejít za něj, ale stát se průvodcem, který mu pomůže udělat ten první krok vlastním tempem.
Jak poznám, že je klient v fázi ambivalence?
Klient v ambivalenci často používá fráze typu "Na jedné straně..., na druhé straně...", "Chci to změnit, ale...
Oblíbené příspěvky
