Jak měřit pokrok v psychoterapii: Sebehodnocení, dotazníky a klinické škály

Stojíte před tím, že klient se zdá být ve stejném stavu po několika měsících terapie? Nebo se cítíte, že něco se děje, ale nemůžete to vysvětlit? Mnoho terapeutů zažívá tuto nejistotu. A přitom existují jasná, vědecky ověřená nástroje, která vám pomohou vidět, co se skutečně děje - nejen podle dojmu, ale podle dat.

Proč měřit pokrok vůbec potřebujete

Nejčastější důvod, proč terapeuti nepoužívají měřicí nástroje, je: „Už to vím. Vidím to na tváři klienta.“ Ale věda říká jinak. Podle metaanalýzy Michaela J. Lamberta z Brigham Young University terapeuté předpovídají, že terapie selže, pouze s 30% přesností. Zatímco systémy založené na pravidelném měření přesnost dosahují až 80%. To znamená, že tři z pěti klientů, které považujete za „neodpovídající na léčbu“, ve skutečnosti mohou být na cestě k zlepšení - jen to nevidíte.

Měření pokroku není o tom, aby se terapeut stal „technikem“. Je to o tom, aby se klient stal aktivním účastníkem. Když vidí svůj pokrok na grafu, když ví, že se jeho úzkost snižuje, i když se to „nečuje“, začne věřit v proces. A to je ten klíč. Podle studie z Asociace psychologických poraden ČR 76 % terapeutů pozorovalo, že klienti jsou více motivováni, když vidí svůj pokrok graficky.

Co se používá: Sebehodnocení, dotazníky a klinické škály

Neexistuje jediný správný nástroj. Existují nástroje vhodné pro různé účely. Nejčastěji používané jsou tři typy:

• Sebehodnocení - klient vyhodnocuje svůj stav vlastními slovy. Například: „Co se pro mě změnilo od posledního sezení?“
• Dotazníky - strukturované otázky, které měří konkrétní oblasti. Ty jsou standardizované a lze je srovnávat.
• Klinické škály - dlouhodobě ověřené nástroje s vědeckým podkladem, které měří úroveň příznaků nebo funkčních poruch.

Nejrozšířenější klinické škály v České republice jsou CORE-OM a ORS.

CORE-OM: Kompletní obraz psychického stavu

CORE-OM (Clinical Outcomes in Routine Evaluation - Outcome Measure) je 34položkový dotazník, který měří čtyři oblasti: příznaky, funkční schopnosti, vztahy a bezpečnost. Každá položka se hodnotí na 5-bodové Likertově škále - od „vůbec ne“ po „vždy“. Časové okno je posledních 7 dní. V české adaptaci (Juhová et al., 2018) má vnitřní konzistenci 0,92, což je výborná hodnota. Používá se hlavně v dlouhodobé terapii, kde je důležité sledovat celkový trend.

ORS: Rychlý přehled za dvě minuty

Outcome Rating Scale (ORS) má jen čtyři otázky:

1. Jak se cítíte na osobní úrovni?
2. Jak jsou vaše vztahy?
3. Jak se vám daří ve společnosti?
4. Jak celkově fungujete?

Klient označí odpověď na 10-bodové čárové škále. Celé vyplnění trvá méně než dvě minuty. Je ideální pro každodenní použití. Většina terapeutů v ČR, kteří měří pokrok, začíná právě s ORS. Je jednoduchý, rychlý a nezatěžuje klienta.

SRS: Jak se projevilo sezení

Session Rating Scale (SRS) se ptá na kvalitu samotného sezení:

• Jak jste se cítili během sezení?
• Jak jste se cítili vůči terapeutovi?
• Jak jste se cítili vůči cílům sezení?
• Jak jste se cítili ohledně celkového obsahu?

Je to jako „teplota“ terapeutického vztahu. Pokud se SRS prudce sníží, znamená to, že něco se změnilo - a je třeba to prozkoumat. Někdy jde jen o to, že klient necítil, že ho terapeut pochopil. A to je něco, co se dá opravit hned příští týden.

Co se děje v Česku - a proč je to pomalejší

V Německu, Velké Británii nebo USA je měření pokroku běžnou praxí. V Česku to ještě není. Podle Šťastného a Vondráčka (2019) pouze 28 % českých terapeutů systematicky používá standardizované nástroje. Proč?

První překážka je čas. Vyplňování dotazníků, jejich zpracování, analýza - to všechno zabere. A terapeuti mají plný termín. Druhá překážka je důvěra. Mnoho terapeutů si myslí, že „intuice“ je lepší než data. Ale intuice je často ovlivněna vlastními emocemi, unavou nebo předsudky. Třetí překážka je finanční. Softwarové systémy jako MyOutcomes nebo FIT-Outcomes stojí 49-199 USD měsíčně. Veřejné instituce nemají na to rozpočet. Podle Asociace psychologických poraden ČR 67 % veřejných zařízení uvádí, že nemají prostředky na nákup systémů.

Ale něco se mění. V roce 2023 Ministerstvo zdravotnictví plánuje pilotní provoz systému měření kvality psychoterapie v rámci veřejného zdravotnictví. A to bude založeno na českých adaptacích CORE-OM a ORS. To je první krok k tomu, aby se měření stalo standardem, ne výjimkou.

Hybridní přístup: Když se spojí data a lidský kontakt

Nejúčinnější metoda není ani čistá data, ani čistá intuice. Je to jejich spojení.

Představte si klienta s anorexií. Standardní škály měří hmotnost, BMI, příznaky depresivních poruch. Ale pro něj je klíčové: „Můžu sníst jablko bez panického útoku?“ Když se to stane jeho cílem - a když ho měří - začne pokročit. To je idiosynkratická metoda. A funguje skvěle u klientů s komplexními problémy.

Nejlepší přístup je tedy:

1. Používejte ORS každé sezení - rychlý přehled.
2. Používejte CORE-OM každých 4-6 týdnů - hlubší analýza.
3. Požádejte klienta o jedno vlastní měřítko - co pro něj znamená zlepšení?
4. Podívejte se na data před každým sezením - ne jen po něm.
5. Společně s klientem diskutujte o změnách - i když jsou malé.

Takto se zvyšuje zapojení klienta o 42 %, podle Kubanyho a kol. (2004). A to je to, co všechno mění.

Co dělat, když klienti nevyplňují dotazníky

Největší problém? Compliance. Po šesti měsících jen 68 % klientů pravidelně vyplňuje dotazníky. Proč?

• Nevidí význam - „Co mi to přinese?“
• Je to nepraktické - „Nemám čas.“
• Je to nepříjemné - „Když jsem špatně, nechci to zapisovat.“

Řešení není nátlak. Je to přizpůsobení.

• Umožněte vyplňování na čekárně - na tabletu nebo na papíře.
• Posílejte připomínky emailem nebo SMS - jen jednu denně, ne každou hodinu.
• Vysvětlete: „Tento dotazník je jako váha pro váš duševní stav. Když ho nevyplníte, nevíme, jestli jste se zlepšili, nebo zhoršili.“
• Používejte mobilní aplikace - česká verze MyOutcomes.com už je k dispozici od roku 2022.

Podle průzkumu z Testforum.cz terapeutka s 15 lety praxe zjistila, že 37 % klientů, které považovala za „stagnující“, ve skutečnosti měly postupné zlepšení - jen to neviděla. A to jen proto, že se dívala na jejich tváře, ne na data.

Co se bude dít v budoucnu

Umělá inteligence už začíná hrát roli. Systémy jako CelestHealth.com používají algoritmy, které předpovídají riziko selhání terapie s 78 % přesností. V ČR pracuje Ústav biologie a lékařské techniky ČVUT na personalizovaných modelech, které budou doporučovat konkrétní intervence podle dat klienta.

Zároveň se měření pokroku začíná integrovat s elektronickými zdravotnickými záznamy. Od roku 2024 bude v Česku možné přenášet data z ORS a CORE-OM přímo do záznamu. To znamená, že v případě přechodu k jinému terapeutovi nebude potřeba začínat znovu.

A co se stane, když to bude standard? Prof. Lambert předpovídá: „Do roku 2030 bude 90 % terapeutů používat nějakou formu systematického měření. Platby za výsledky budou vyžadovat objektivní důkazy.“

Nejde o to, že by terapeuti měli přestat být lidmi. Naopak - měření pokroku je nástroj, který jim umožní být lepšími lidmi. Více přesnějšími. Více vědomými. Více věřícími v proces - a v klienty.

Co dělat teď

Nechcete čekat, až se to stane standardem? Začněte dnes.

1. Stáhněte si zdarma ORS a SRS z outcomeinstitute.org (v češtině).
2. Uveďte je klientovi: „Tento dotazník nám pomůže sledovat, co funguje.“
3. Vyplňujte je před každým sezením - a prohlížejte je předtím, než klient přijde.
4. Při první změně se zeptejte: „Co se stalo? Co se změnilo?“
5. Po třech měsících přidejte CORE-OM.

Nevyžaduje to víc než 5 minut denně. Ale může to změnit výsledek u tří z pěti klientů, které jste jinak mohli považovat za „neúspěšné“.